Бланк извещения о дтп. Заполнение извещения о дтп

Страховая компания должна вместе с полисом выдать следующий комплект документов:

Извещение о дорожно-транспортном происшествии (ДТП) - бланк (двусторонний самокопир);

Инструкция по заполнению Извещения о ДТП.

Инструкция по заполнению Извещения о ДТП

Внимание: заполнение Извещения о ДТП и его подписание не является актом, признающим Вашу виновность или виновность другого участника ДТП .

транспортному средству и/или имуществу других лиц;

жизни или здоровью других лиц, включая пассажиров Вашего транспортного средства;

Особенно важно отметить, что полное и правильное заполнение Извещение о ДТП , позволит воспользоваться своим правом на урегулирование страхового случая в упрощенном порядке (по европротоколу), т.е. оформить ДТП без участия сотрудников ГИБДД.

В этом случае обязательно наличие только двух участников ДТП, у обоих должен быть полис ОСАГО и вред причинен только имуществу.

Извещение состоит из лицевой (самокопирующейся) части и обратной стороны.

Лицевая часть Извещения содержит поля и графы, в которых указываются место, дата, время ДТП, сведения об участниках дорожно-транспортного происшествия, о страховщиках, о характере и перечне видимых поврежденных деталях и элементах, обстоятельствах ДТП и другая необходимая информация.

Обратная сторона Извещения содержит поля и графы, в которых указываются необходимые, по мнению участников ДТП, дополнительные сведения о ДТП и транспортных средствах.

И лицевая, и обратная стороны Извещения должны быть заполнены.

Правильно заполнить извещение о ДТП это главное что нужно сделать в сложившейся ситуации. Добросовестно и внимательно заполняйте все позиции на бланке Извещения, учитывайте всю информацию о данном ДТП, о его участниках и свидетелях. Правильно заполненное Извещение ускоряет работу страховщиков, и Вы сможете быстрее получить страховое возмещение.

Чтобы исключить последующие споры участников ДТП относительно обстоятельств причинения вреда, характера и перечня видимых повреждений ТС, Вы должны заполнить лицевую часть Извещения вместе с другим водителем-участником ДТП на месте происшествия .

Извещение должно быть подписано (предпочтительно шариковой ручкой) обоими водителями (участниками ДТП): проследите за тем, чтобы каждый подписал не только тот лист, который остается у него.

В ближайшее удобное для Вас время заполните обратную сторону Извещения. В случае если на обратной стороне Извещения Вам не хватает места, чтобы изложить всю информацию, сделайте необходимые дополнения на чистом листе бумаги, приложив его к основному бланку.

При этом на основном бланке Извещения следует сделать отметку "с приложением", а также не забыть указать, к чему это приложение и кем оно составлено, поставить свою подпись (для юридических лиц - заверить печатью).

Учтите, что если один из водителей (участников ДТП) забыл, например, написать название и адрес страховой компании или он не поставил крестик там, где это нужно, или номер страхового договора указан не полностью, или второй лист Извещения плохо читается, в таком случае страховщик вынужден искать недостающие сведения. Это потерянное время для него и для владельца поврежденного транспортного средства или иного имущества.

Используйте только один комплект бланков при 2-х участвовавших в ДТП транспортных средствах. Не важно, кто из участников ДТП предоставит комплект бланков или выберет колонку А или В. Используйте шариковую авторучку и пишите с нажимом, чтобы можно было прочитать копию, – тогда страховщики обоих водителей получат читаемый экземпляр одного и того же Извещения.

Попросите, по возможности, заверить Извещение своей подписью сотрудника ГИБДД (ГАИ), прибывшего на место ДТП (с указанием Ф.И.О., должности и звания) для его оформления. Если второй водитель отказывается подписывать Извещение или совместно его заполнить, заполните Извещение самостоятельно при этом, обязательно укажите марку (модель), номер, цвет транспортного средства другого участника ДТП, попытайтесь найти свидетелей (очевидцев) и указать сведения о них в Извещении.

Пошаговое заполнение извещения о ДТП

п.1 Место ДТП - указываем точное место ДТП. Если оно произошло в городе: город, улица, дом. Если на перекрестке, указываем пересечение улиц. Если вне населенного пункта - Республику, край, область, название трассы, километр, направления движения.

п.2 Дата ДТП - пишем дату и время цифрами.

п.3 Количество поврежденных транспортных средств - если 2 участника, то 2, если участника 3, то 3 и т.д. (т.е. свое авто тоже указываем).

п.4 Если в результате аварии имеются раненные (лица получившие телесные повреждения) и(или) погибшие, то заполняем данный пункт. Если их нет ставим прочерки.

п.5 Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения (алкогольного или нарготического) - ставим галочку в соответствующий чекбокс.

п.6 Материальный ущерб нанесенный другим транспортным средствам или другому имуществу , также проставляем галочки в соответствующих чекбоксах.

При отсутствии свидетелей нужно написать в п. 7 Извещения «нет свидетелей» . Если свидетели есть, то впишите их фамилии, имена и отчества, адреса и номера телефонов. Если это пассажиры вашего или другого транспортного средства (участвовавшего в ДТП), подчеркните фамилии для того, чтобы это уточнить.

п.8 Сотрудник ГИБДД, который проводил оформление ДТП - указывает только номер нагрудного знака и только при условии, что ДТП оформлялось с участием ГИБДД. При Европротоколе этот пункт не заполнятся, делается прочерк.

Данные о транспортном средстве и собственнике

Данные в колонке "Транспортное средство -А" и "Транспортное средство - B" -заполняются каждым водителем на свой автомобиль

п.9 Сведения о транспортном средстве (марка, VIN и др.) - заполняем на основании свидетельства о регистрации транспортного средства.

п. 10 Собственник ТС - указываем лицо, на которое зарегистрирован автомобиль (оно может отличатся от водителя).

п.11 Водитель ТС - указывается лицо, управляющее транспортным средством на момент совершения ДТП. ФИО, дата рождения, адрес (по прописке), телефон, водительское удостоверение.

п.12 Страховщик - указываем наименование страховой компании, в которой приобретен полис ОСАГО, серия, номер страховки и срок ее действия. Если Ваш автомобиль застрахован по КАСКО от ущерба, ставим галочку в чекбоксе.

В п. 13 Извещения четко укажите место первоначального удара, а не детали, которые повреждены.

При заполнении п. 14 Извещения постарайтесь максимально точно и кратко описать характер повреждений деталей и элементов. При характеристике повреждений элементов автомобиля, в зависимости от степени повреждения, выберите одно из: царапина, вмятина (деформация), разрыв (трещина).

Будьте внимательны: при отсутствии описания видимых повреждений той или иной детали (элемента), страховая компания, рассматривая Ваше заявление о выплате, вправе сделать вывод о том, что эта деталь (элемент) была повреждена не в результате данного ДТП, а при иных обстоятельствах, что может привести к отказу в возмещении стоимости ремонта (замены) данной детали. Невидимые (скрытые) повреждения будут выявлены и описаны при осмотре Вашего транспортного средства (имущества) экспертами.

Тщательно нарисуйте схему ДТП (п.17 Извещения) . Укажите название улиц, направление движения транспортных средств, положение транспортных средств во время столкновения и их конечное положение, расположение светофоров, дорожные знаки и их расположение, линии дорожной разметки (разделительные полосы, белую линию, запрещенное движение и т.п.), а по возможности – расположение и конфигурацию осыпей грязи, осколков, отломков, следов торможения, следов заноса и т.п.

Старайтесь избегать противоречий между сведениями, указанными в позициях п.16 Извещения, и схемой ДТП. При наличии таких противоречий приоритет имеют сведения, указанные в п.16 Извещения.

При указании обстоятельств ДТП (п. 16 Извещения) необходимо правильно отразить маневры Вашего транспортного средства. Учитывайте, что:

стоянка – это не остановка. Если Ваш автомобиль остановился, например, на красный цвет, не отмечайте поз. 1 «На стоянке». Отмечается поз. 20 «Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора»;

если одно транспортное средство обгоняло другое, перестраиваясь с одной полосы на другую, нужно отметить поз. 10 «Менял полосу» и поз. 11 «Обгонял»;

не забывайте заполнить последнюю позицию «Указать количество отмеченных клеток». Это важно во избежание недоразумений при оценке обстоятельств ДТП.

В п.15 «Замечания» Вы можете дополнительно привести сведения о том, что не указано в п. 16 «Обстоятельства ДТП». Кроме того, если второй участник ДТП указывает в Извещении обстоятельства, которые вам кажутся неточными, или отказывается подписать со своей стороны Извещение, то информацию об этом Вы можете привести в этом же пункте.

Обратите внимание, что лицевая сторона Извещения подписывается каждым водителем дважды: после того, как каждый из водителей указал сведения по своему ТС, и в п. 18 в подтверждение отсутствия разногласий участников ДТП в оценке обстоятельств причинения вреда в результате ДТП, а также характера и перечня видимых повреждений ТС.

После подписания обоими водителями и разъядения бланков вносить изменения в Извещение - ЗАПРЕЩЕНО!

Заполняем оборотную сторону

На оборотной стороне мы указываем более подробно обстоятельства ДТП, дополнительные данные о транспортных средствах и причиненном ущербе.

Оборотную сторону каждый водитель заполняет самостоятельно.

Полис обязательного страхования ответственности автогражданского типа гарантирует возмещение ущерба пострадавшей стороне в случае происшествия на трассе.

Чтобы получить компенсацию, важно уметь правильно оформлять извещение о случившемся ДТП. Как же это сделать?

Что такое автогражданка?

Обязательное страхование автогражданской ответственности – один из типов страхования, который нужен всем собственникам транспортных средств.

Чтобы получить страховку, нужно посетить страховое общество и предъявить такую документацию:

• паспорт;
• свидетельство, подтверждающее прохождение регистрации транспортного средства;
• удостоверение водителя тех лиц, которые будут водить застрахованным автомобилем;
• диагностическая карта.

Полис допускается вносить только 5 человек.

В случае дорожно-транспортного происшествия полис дает гарантию, что пострадавшая сторона получит компенсацию за нанесенный вред. Чтобы ее получить, необходимо правильно оформить документы, одним из которых является уведомление.

Извещение о ДТП

Извещение – акт, подтверждающий виновность или невиновность участников аварии. Цель его – отобразить полную картину происшествия на дороге.

Форма бланка единая для всех, утверждена Приказом № 155 Министерством внутренних дел 1апреля 2011 года.

В извещение включены важные вопросы:

• схема аварии с подробным описанием;
• место происшествия, время;
• имеются ли раненые или погибшие;
• характер повреждений;
• присутствовал ли сотрудник ГИБДД при заполнении уведомления.

Федеральный закон № 40 «Об ОСАГО» допускает оформление случившейся аварии без помощи сотрудников государственной автоинспекции. Документ называется Европротоколом.

Основаниями служат:

• участников происшествия не больше 2 (имеются ввиду транспортные средства);
• наличие у сторон полисов ОСАГО;
• отсутствие споров между участниками ДТП.

Для этого потребуется осмотр транспортных средств, определение виновника.

Повод для оформления

Для возмещения ущерба по страховке ОСАГО кроме требуемого перечня документации понадобится извещение.

Заполняется в таких ситуациях:

• если имеется повреждение в ходе дорожно-транспортного происшествия;
• нанесен ущерб имущественного характера третьему лицу (пассажиру или пешеходу);
• причинен вред здоровью или жизни участникам аварии или третьим лицам.

Извещение понадобится в том случае, если нет времени дожидаться сотрудника патрульной службы. Факт аварии можно засвидетельствовать самостоятельно, используя бланк.

Без присутствия сотрудника государственной автоинспекции разрешено заполнять извещение в таких случаях:

• в аварии участвовало более 2 машин;
• каждый из участников имеет действенный полис ОСАГО;
• во время ДТП нет пострадавших или погибших;
• участники происшествия договорились между собой, претензии друг к другу отсутствуют.

Ситуации, когда без сотрудника ГИБДД не обойтись

Иногда участники аварии не могут прийти к единому мнению. Если каждый начнет заполнять извещение по-своему, то настоящей правды не узнает никто. В этом случае лучше вызвать сотрудников дорожного патруля. Они разрешат спорные вопросы.

Еще один вариант – вызвать на место аварии работника страховой компании. Он поможет избежать несоответствий в оценках реального ущерба.

Где взять бланк?

Бланк можно взять у страховой компании, в которой оформлялся полис. Он выдается вместе со страховкой.

Согласно правилам страхования, сотрудник страховой фирмы обязан выдать клиенту 2 экземпляра. На всякий случай, бланк необходимо постоянно иметь с собой в автомобиле, например, положить в бардачок. Также можно скачать бланк в интернете.

Преимущества

При оформлении дорожно-транспортного происшествия при помощи извещения имеет ряд положительных моментов:

• нет необходимости ждать сотрудников полиции;
• быстрое разрешение проблемы;
• страховое общество возместит потерю в полном объеме.

Имеются и недостатки:

• Ремонт транспортного средства (если необходим) смогут выполнить только по истечении 15 дней. После того, как страховая компания проверит документацию на достоверность данных и извещение.
• На месте происшествия невозможно сразу оценить нанесенный ущерб.
• Если будут иметься неточности или ошибки, участников аварии будут вызывать в страховое общество. Если сведения даются неправдивые, в выплате компенсации вовсе откажут.

Пример заполнения извещения о ДТП ОСАГО

Лучше применить шариковую ручку, так как гелиевая легко может размазаться при попадании влаги. При нанесении карандашом запись можно исправить или вовсе стереть. При заполнении необходимо слегка надавливать, чтобы была возможность прочитать копию.

Вопросы бланка необходимо читать внимательно, давать точные ответы. Чтобы не возникало двусмысленности, отвечать необходимо прямо. Если на задней стороне бланка остаются незаполненные поля, лучше их перечеркнуть, чтобы никто не смог в них что-либо вписать.

Типичные ошибки

В первую очередь необходимо обращать внимание на срок действия полиса ОСАГО второго участника аварии.

В случае отказа одной из сторон заполнять бланк, заполнение осуществляется одним водителем. Он указывает те данные об автомобиле второго участника, которые ему известны. Отправить бланк своим страховым обществам обязаны оба участника происшествия в продолжение 15 дней .

Пошаговые действия

Сначала необходимо заполнить лицевую сторону бланка. На ней расположены строки, касающиеся места, даты и времени случившейся аварии, данные об участниках, страховых компаниях и прочее. Заполнять ее должен каждый водитель самостоятельно по отношению к своему транспортному средству. Исключение составляют пункты с 1 по 8 и 17 – их заполняет один участник происшествия по согласованию с другой стороной.

Чтобы правильно заполнить уведомление, нужно указывать следующие сведения:

• пункт 1 – место происшествия: название города, улицы. Если авария случилась далеко от населенного пункта, то указать наименование трассы, направление движения;
• пункт 2 – высветлить дату и время дорожно-транспортного происшествия;
• пункт 3 – количество транспортных средств, которые были повреждены в результате столкновения;
• пункт 4 – если имеются, число раненых или погибших;
• пункт 5 – если ДТП оформляется сотрудниками патрульной службы, то указать, был ли зафиксирован факт проверки водителей на возможное состояние алкогольного опьянения или наркотического воздействия;
• пункт 6 – нанесен ли ущерб материального характера транспортным средствам;
• пункт 7 – имеются ли свидетели аварии. Если нет, так и написать. При наличии – записать личные данные каждого;
• пункт 8 – при оформлении с сотрудником ГАИ указать номер его нагрудного знака.

Далее следуют пункты 9 – 11, их заполняет каждый водитель отдельно. Подаются данные о транспортном средстве – модель, марка, номер регистрационного свидетельства и прочее. В 11 пункте указываются сведения о водителе – дата рождения, адрес, ФИО, контактный номер.

12 пункт касается информации о страховых обществах участников аварии. Необходимо указать название, номер и срок действия полиса ОСАГО. Не менее важный пункт – схема дорожно-транспортного происшествия. Ее необходимо вырисовывать максимально точно – место первого удара, степень поврежденности деталей (обязательно уточнить – царапина, вмятина или трещина).

Если описания будут отсутствовать, то при рассмотрении заявления страховое общество может подумать, что деталь была повреждена после аварии. В получении ущерба могут отказать.

Особого внимания заслуживает 16 пункт, посвященный обстоятельствам ДТП. При их указании важно правильно обозначить маневры транспортного средства.

Стоит учитывать следующее:

1. Стоянка не является остановкой. Если транспортное средство было остановлено на красный цвет, не нужно отмечать позицию «на стоянке». Правильным будет пункт «остановился на запрещающий цвет светофора».
2. Если один автомобиль обгонял другой, то этот факт так и указывается.

В конце обязательно указать число заполненных граф – этот факт поможет избежать недоразумений при рассмотрении извещения.

Как только лицевая сторона будет заполнена, участники происшествия разделяют листы и подписывают каждый. После этого исправления или дополнения не допускаются. Оригинал и отрывной лист обладают одинаковой силой.

Далее необходимо заполнить обратную сторону бланка. Она касается дополнительных сведений о дорожно-транспортном происшествии и автомобилях. Заполняется каждым водителем самостоятельно. Если места не хватает, разрешено использовать чистый лист бумаги. При этом сделать отметку «С приложением».

Если на бланке имеются исправления, он порван или плохо видна информация, его потребуется переписать.

Сроки

Для отправки извещения своей страховой компании участникам происшествия закон выделяет 15 суток . За это время потерпевшая сторона должна отослать извещение вместе с остальными документами своему страховщику. Это можно сделать заказным письмом.

Кроме извещения подаются следующие документы (для получения компенсации):

• заявление;
• протокол;
• справка об аварии;
• паспорт автомобиля;
• водительское удостоверение;
• банковские реквизиты.

Пакет документации может быть другим, в зависимости от требований страховой компании.

Условия для выплаты

Беспроблемное получение выплаты возможно в таких ситуациях:

• виновное лицо установлено;
• у участников имеется полис ОСАГО;
• сумма причиненного вреда не больше 120 тысяч рублей .

Если ущерб выше указанного лимита, транспортное средство придется восстанавливать виновнику дорожно-транспортного происшествия. Страховщик имеет право требовать предъявить поврежденный автомобиль.

В некоторых случаях требуют снимки с места происшествия. На них должны быть отображены автомобили-участники ДТП, местность – окружающие строения, деревья. Также на фото нужно зафиксировать повреждения транспортных средств. Для доказательства на снимке должны быть видны номера машины.

Таким образом, при случившейся аварии на дороге необходимо сразу оформлять извещение. Заполняется и подписывается оно обоими участниками. Бланк выдается на руки клиенту при оформлении страховки ОСАГО.

К заполнению бланка извещения необходимо подходить ответственно. От правдивости данных зависит размер ущерба. Наличие свидетелей поможет в разрешении ситуации. Допускается заполнение бланка как в присутствии с сотрудниками патрульной службы, так и без них. Все зависит от ситуации.

Извещение о ДТП заполняется в строгом соответствии с установленной законом процедурой на специально разработанных для этого бланках. Этот документ в последствии будет основанием для страховых выплат, поэтому к его заполнению предъявляются четкие и жесткие требования. В случае их нарушения или заполнения с неточностями, дополнения после подписания и других нарушений, у страховой компании появляются основания для отказа оплаты страхового случая. Именно поэтому следует заранее узнать, как именно происходит заполнение извещения о ДТП. А также на случай аварии иметь при себе бланк, выданный страховщиком.

Как правильно заполнить извещение о ДТП

Извещение страховой о ДТП происходит в случае аварии. Вне зависимости от количества ее участников, обстоятельств, намерений водителя получить денежное возмещение по страховке и т.д., стоит известить страховую о факте аварии в установленной форме.

Для этого разработана специальная процедура. Компания, оформившая полис, выдает водителю специальный бланк извещения о ДТП по ОСАГО. Его заполняют в строгом соответствии с указанием всех значимых обстоятельств. Правила оформления имеются в открытом доступе во всех компетентных организациях, стоит только разобраться в них.

Образец заполнения извещения о ДТП

Для гарантированного получения выплат от страховой, внимательно изучите извещение о ДТП. Образец заполнения можно посмотреть ниже. Следует отметить следующие важные моменты при оформлении:

• Используйте шариковую ручку (бланк, заполненный карандашом, легко исправляется. Гелевые и чернильные ручки использовать также не рекомендуется, чтобы избежать размазывания и подтеков при намокании. См. образец заполнения извещения о ДТП по ОСАГО);
• Пишите так, чтобы второй экземпляр оставался четким (в правилах, как заполнить извещение о ДТП для страховой, указано, что 1-й и 2-ой экземпляры имеют одинаковую юридическую силу);
• Занимайте все оставшиеся пустыми места прочерками (см. образец заполненного извещения о ДТП), чтобы предотвратить любую возможность дополнения документа без вашего ведома.
• Перед тем, как подписать и разъединить бланки, внимательно проверьте их (извещение о ДТП ОСАГО не разрешается дополнять и изменять после подписания).

Извещение о ДТП — образец заполнения

Обратите внимание, что лицевую сторону оформляют совместно, а обратную – каждый участник аварии самостоятельно (в пункты, касающиеся данных о транспортном средстве, информацию из ПТС вносит каждый из участников аварии). Используется один бланк, который выдается страховщиком. Если ни у одного из водителей готовых бланков не оказалось, то можно извещение о ДТП скачать. При правильном оформлении не обязательно использовать фирменный бланк.

Нюансы оформления документов

Существуют определенные правила, при которых данные об аварии могут быть зафиксированы самостоятельно (европротокол ), а именно:

• В аварии всего 2 участника;
• Вред нанесен исключительно имуществу;
• ОСАГО есть у обоих водителей (см. образец заполнения извещения о ДТП по ОСАГО);
• Отсутствуют разногласия между участниками.

Во всех остальных случаях на место аварии вызывают сотрудников ГИБДД, которые самостоятельно заполнят все требуемые бумаги.

Если вы внимательно изучили образец извещения о ДТП по ОСАГО, то заметили, что подписать бланки (собственный и экземпляр второго участника) должны оба водителя. Также они подписывают официальные бумаги, которые остаются у сотрудников компетентных органов, если таковые принимали участие в оформлении.

Если один из участников столкновения отказывается от подписи, то второй заполняет бланк самостоятельно (можно извещение о ДТП бланк скачать при необходимости), с указанием причины отсутствия подписи другого. В случае аварии с летальным исходом (смерть водителя) этот факт также фиксируется в протоколе.

Выводы

Стоит помнить, что извещение о ДТП – это официальный документ, поэтому к его заполнению стоит подходить со всей ответственностью. Обязательно указывайте все видимые повреждения транспортного средства (внутренние, не заметные потом смогут зафиксировать эксперты). Любое не указанное повреждение может в дальнейшем считаться не относящимся к аварии. При описании обстоятельств указывайте все значимые факторы. Схема должна четко отображать всех участников аварии.

Видео: Заполнение извещения о ДТП

Случившееся с водителем, вводит его в состояние стресса. Но даже в таком состоянии важно помнить о соблюдении всех необходимых формальностей, .

Впоследствии это поможет без лишних сложностей компании. Мы расскажем вам сегодня о том, обязательно ли нужно отправлять извещение о ДТП в страховую, где взять бланк документа и как правильно его заполнить.

Что такое извещения о ДТП

Извещение о ДТП — это официальный документ, в котором детально описываются все обстоятельства случившейся аварии. Это основная бумага для страховой компании, изучив которую будет принято решение о необходимости и правомерности выплаты по полису страхования.

Бланк извещения выдается водителю вместе с . На случай порчи можно взять сразу несколько экземпляров и иметь их при себе.

Извещение представляет собой двусторонний бланк. Второй экземпляр, который присоединен к первому, является самокопирующимся. Отсоединять его до полного заполнения лицевой стороны нельзя. К извещению прилагается инструкция по его заполнению.

Образец-бланк для заполнения извещения о ДТП по ОСАГО

Образец-бланк для заполнения извещения о ДТП по ОСАГО — 1

Образец-бланк для заполнения извещения о ДТП по ОСАГО — 2

Образец-бланк для заполнения извещения о ДТП по ОСАГО — 3

Образец-бланк для заполнения извещения о ДТП по ОСАГО — 4

После заполнения лицевой стороны бланк разъединяется. Оборотную сторону каждый водитель заполняет сам. С оборотной стороны производится детальное описание ДТП и указывается дополнительная информация.

Об особенностях оформления извещения о ДТП поведает видеоролик ниже:

Заполнять извещение о ДТП лучше шариковой ручкой с достаточным нажимом во время письма, чтобы текст хорошо отпечатался на втором экземпляре. В страховую компанию нужно обратиться вместе с извещением в течение 5 дней, начиная со следующего после происшествия.

Когда второй участник ДТП отказывается заполнять извещение, то нужно сделать это самому. При этом необходимо указать его марку авто и номера. По возможности нужно попросить сотрудника ГИБДД заверить бланк своей подписью.