Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры - облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания - это шок для человека, его семьи и близких людей. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. Человек не должен оставаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина.

«Паллиатив» - термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» - ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий её причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и психологических, социальных и духовных потребностей.

Паллиативная помощь необходима:

• 
  инкурабельным онкологическим больным;
• 
  пациентам, перенесшим инсульт;
• 
  больным в терминальной стадии ВИЧ-инфекции .

Паллиативное лечение будет эффективным:

1. 
   Если удастся создать и поддержать пациенту комфортные и безопасные условия.
2. 
   Если пациент максимально ощущает свою независимость.
3. 
   Если, несмотря на предстоящую потерю жизни, поддержка близких помогает ему жить активно и творчески до самой смерти.
4. 
   Если не испытывает боли.
5. 
   Если удастся помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре много профильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

Хоспис - медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

Слово «хоспис» означает «дом для приюта». Основные задачи сестры при оказании паллиативной помощи - облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов.

К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей, исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. В хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план.

Медсестра должна создавать пациенту возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать , так как это помогает пациенту справиться со своими чувствами. Уметь отвлечь внимание пациента от болезни и подготовить его к тому, чтобы процесс умирания проходил как можно легче.

Следует всегда помнить, что даже если ваш пациент неизлечимо болен, он сам не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по поводу своего заболевания в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадываться во вашим глазам, мимике, жестам. Не следует притворяться, бодриться, лгать, пациент чувствует фальшивый оптимизм и может замкнуться в себе. К сожалению у нас в стране не принято сообщать правду о диагнозе. Действуем по принципу: ложь во спасение! Скорее это связано с неумением сообщать плохие новости, и не учитываем, что ориентация только на положительное делает человека неустойчивым в горе.

В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. Общение должно строиться на двух принципах:

1. 
   Никогда не обманывать.
2. 
   Избегать бездушной откровенности.

Кроме того умейте молчать, этому научиться нелегко. Возьмите за руки больного и замолчите, будьте с ним. Если пациент отказывается от сестринского ухода (помощь в передвижении, переворачивание в постели) следует выполнить его просьбы. Для него будет облегчение, если он осознает, что следует прекратить борьбу за жизнь и предаться естественной смерти, но следует продолжать основной сестринский уход: профилактика пролежней, гигиенические и расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины, конечностей.

Доктор Элизабет Кюбер-Росс определила пять стадий психологической реакции больных, впервые узнавших о терминальной стадии заболевания. Родные и близкие умирающего, проходят те же стадии горевания.

Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами , переживающими по поводу смерти, потери. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Горевание, помогает человеку адаптироваться к потере.

Первая стадия - психологический шок , если эта потеря внезапна, может перейти в психологические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть»). По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности близкой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения.

Вторая стадия - это реакция на потерю , обостренная реакция злости, гнева направленного на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Тот, кто понес утрату или в преддверии её, разгневан, возмущен. Гнев и злость часто поражают страх и разочарование.

При общении с этим человеком может складываться впечатление, что негодование направлено на вас, но на самом деле - на сложившуюся ситуацию.

Третья стадия горевания - это попытка «заключить сделку» с высшим духовным существом. Человек обещает «Ему что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого.

Четвертая стадия - в некоторых случаях ощущение горя может смениться депрессией.

Человек, переживший депрессию, испытывает растерянность и отчаяние. Он начинает реально ощущать близость потери, обиду по поводу нереализованных планов. В этот период человек часто плачет , отчужден, теряет интерес к дому, к своей внешности. Его беспокоят только собственный комфорт и близкие люди. В это время нужно дать возможность человеку выговориться, не пытаясь его ободрить.

Пятая стадия - принятие потери, рассматривается как положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

Перечисленные реакции нередко проявляются в различной последовательности. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая наступает затем - от 3 до 5 лет.

Контрольные вопросы:

1. 
   Этико-деонтологические особенности общения с обреченным , семьей, близкими.
2. 
   Цели паллиативного лечения.
3. 
   Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.
4. 
   Роль медсестры в удовлетворение потребностей обреченного, его семьи и близких.
5. 
   Эмоциональные стадии горевания:

• 
  психологический шок;
• 
  реакция на потерю;
• 
  «заключение сделки»;
• 
  депрессия;
• 
  принятие потери.

1. 
   Принципы общения медсестры и пациента, нуждающегося в паллиативной помощи.

Основные понятия и термины

Хоспис	государственное медико-социальное учреждение, при­званное не только оказывать квалифицированную ме­дицинскую помощь в рамках симптоматического ле­чения безнадежных, с точки зрения современной ме­дицины, онкологических больных, но и помогать в решении социальных, психологических и духовных проблем, стоящих перед пациентом хосписа и его близкими. Извлечение из МГСН 4.01-94.
Эмпатия	способность понимать психическое состояние других людей, сопереживать им.
Рефлексия	самоуглубление, обращенность познания на свой соб­ственный мир, видение своей позиции со стороны.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа

Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устране­нию у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологиче­ская и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тя­желые испытания, душевное облегчение.

Первый хоспис современного типа был создан в Англии в 1967 году доктором Сесилией Сондерс. Сегодня в этой

стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начина­ют распространяться по всему миру и стали появляться в России.

Основу хосписного движения составляют принципы пал­лиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли).

Команды всех хосписов развивают принципы, которые поддерживает Всемирная организация здравоохранения:

утверждается жизнь и рассматривается смерть как нормальный процесс;

не ускоряется и не замедляется смерть;

обеспечиваются психологические и дневные аспекты ухода за больными;

обеспечивается облегчение боли и других беспокоя­ щих симптомов;

предлагается система поддержки, чтобы помочь боль­ ным жить активной жизнью до конца;

предлагается система поддержки, чтобы помочь се­ мьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека , его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоян­ное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской ком­петентности, а во-вторых, нашего человеческого отноше­ния к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следу­ет учитывать потребности умирающего пациента:

хороший контроль за проявлениями болезни (сле­ дить за внешним видом пациента, дыханием, пуль­ сом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

ощущение безопасности (по возможности не остав­ лять пациента одного);

■ желание быть понятым, несмотря на любое настроение. Родные и близкие пациента испытывают чувство утра­ ты, нуждаются в заботе во время течения заболевания па­ циента, во время и после его смерти. Смерть является тя­ желым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родствен­ никах больного человека, беседы с ними являются неотъемле­ мой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежно больному человеку. Замалчива­ние вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как пра­вильно вести себя во время визитов. Для обреченного че­ловека часто бывает важно само присутствие родствен­ников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в тече­ние нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного челове­ка смогут легче пережить потерю.

Стадии горя (траура), которые проходят родные умершего больного (DOYLE , 1990)

Стадия	Продолжительность	Характеристика
	3-4 месяца	Чувство неуверенности, одиночество, жалость к себе
Воспоминания	12-15 месяцев	Попытка вернуть через воспоминания радости прошлого, галлюцинации, попытка суицида
Начало новой.жизни		Активные занятия домом, семьей, хобби, общение с друзьями, но в день памяти - все еще болезненные чувства

Особенности общения медицинского работника с умирающим

Жизнь - драгоценный дар, а смерть является неотъем­лемым фактором жизни и может быть скоропостижной или являться результатом неизлечимой болезни. Разные люди встречают смерть по-разному. Верующие люди, име­ющие представление о том, что с ними будет после смер­ти, встречают смерть радостно или спокойно.

Научно доказано и известно, что психическое состоя­ние умирающего человека проходит через четыре стадии:

первая стадия - растерянность. Тяжелобольной че­ ловек, получивший вольно или невольно объективную ин­ формацию о состоянии своего здоровья, смертельном ди­ агнозе, испытывает страх и горе, которые могут воспри­ ниматься им по-разному. Защитный психологический ме­ ханизм чаще срабатывает на отрицание факта скорой смерти (этого не может быть со мной!). Медицинскому ра­ ботнику в этот момент важно проявить беспокойство о человеке, оказать помощь и содействие. В этот момент человек пытается осмыслить свое состояние и его трудно понимать. Для понимания смысла произносимых слов тя­ желобольным человеком требуются сосредоточенность, отсутствие предубежденности, заинтересованность со сто* роны медицинских работников;

вторая стадия -- протеста. Человек реально вос­ принимает факт смерти, но реакции на эту информацию проявляются в виде агрессии или вины.

729

Агрессия направлена на внешние причины его состоя­ния. Тяжелобольной человек считает, что такими причи­нами являются кто-то из его родственников или конкрет­ные люди, например, врачи, которые не так его лечили, затянули курс лечения напрасными процедурами, конт­ролирующими его состояние здоровья, продолжительны­ми сроками выполнения анализов. Иногда агрессия на­правлена на Бога - он к ним несправедлив!

Винит больной человек только себя и причину ищет только в себе. («Я сам виноват!», «Это кара за мои гре­хи»). Эту стадию больные люди и их близкие переносят очень трудно и испытывают страх за будущее.

В этот период важными компонентами общения явля­ются эмпатия и рефлексия. Не давайте обещаний, говоря: «Всё будет хорошо». Этим медицинская сестра отрицает реальность ситуации, в которой находится вместе с тяже­лобольным человеком, заставляет его прятать страх и беспокойство, которые являются обычными человечески­ми реакциями и требуют сестринского вмешательства. Ме­дицинскому работнику в этот момент важно проявить ис­кренность и уважение, что способствует возникновению и поддержанию доверия между тяжелобольным человеком и другими. Важно добиться такого доверия, которое пе­рерастет в свободное и открытое общение. Больше слу­шайте, меньше говорите, используйте простые фразы, вы­ясняете скрытые мысли и чувства, перефразируйте выска­занные мысли, подбадривайте, планируйте уход и обсуж­дайте все варианты, приемлемые для него.

Важно проявлять уважение, теплоту, расположение и приятие тяжелобольного человека как достойную личность, невзирая на его недостатки. Ощущение того, что тебя ува­жают, необходимо ему для развития и поддержания состо­яния здоровья. Важно использовать все компоненты эф­фективной коммуникации. Они создают благоприятную атмосферу для понимания. Оказывая помощь такому че­ловеку, медицинской сестре необходимо использовать целый арсенал личных качеств и навыков, приемов и методов об­щения для установления доверия с пациентом и членами его семьи с целью поиска эффективного решения проблем

730

пациента. Эти личные качества значительно облегчают общение и решение проблем пациента;

■ третья стадия - депрессия. Тяжелобольной чело­век испытывает слабость, жалость к себе. Иногда возни­кает тоска, апатия, уныние. Он не хочет видеть тех, кто обращается к нему с пустыми, ничего не значащими раз­говорами. Он хочет остаться наедине с собой или самым близким, родным человеком. Он уходит в себя, не думает

о земных заботах.

В это время постарайтесь не давать советов пациенту или не высказывайте своего мнения. Они могут отрица­тельно повлиять на принятие решений тяжелобольным человеком. Но нельзя оставаться безучастным. Состояние депрессии усугубляется от бездействия и невнимания ме­дицинской сестры; неосторожное словесное воздействие или воздействие путем неречевых средств (мимика, жест и другое) могут привести тяжелобольного человека к мыс­лям о суициде. Поспешная или необоснованная информа­ция о состоянии здоровья, прогнозе заболевания, невер­ное толкование лечебных и диагностических процедур не­правильное хранение сильнодействующих лекарств, мо­гут повлиять на его решения;

■ четвертая стадия ~ принятие. «Все кончено, я умру. Мне надоели эти страдания*.

По сути, это победа духа над телом. Появляется чув­ство легкости, ожидание чего-то нового. Важно проявить внимание, быть культурным и воспитанным человеком, соблюдающим традиции и нормы тяжелобольного челове­ка, принимать во внимание культурные особенности на­ции и его веру в Бога.

Стадии терминального состояния

Состояние, пограничное между жизнью и смертью, на­зывается терминальным. К такому состоянию относится процесс умирания, который протекает в несколько стадий.

Предагоналъное состояние, во время которого резко снижается артериальное давление, прогрессирует угнете­ние сознания, нарастает кислородное голодание органов и тканей. Выраженность и длительность предагонального пе-

731

риода могут быть различны. Предагональный период пе­реходит в терминальную паузу, которая характеризуется внезапным прекращением дыхания, угасанием роговичных рефлексов и длится от нескольких секунд до 3-4 мин. После нее наступает второй период умирания - агония (от греч. agonia - борьба). В начале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания, наблюдаются общие тонические судороги, проис­ходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижа­ется температура тела на 1-2 °С. Характерен внешний вид умирающего: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшие роговицы.

Следует избегать разговоров у постели умирающего о безнадежности его состояния и приближении смерти, так как иногда он может услышать эти слова и страдания его увеличатся.

Агональный период продолжается от нескольких ми­нут до нескольких часов и более, это зависит от причины смерти.

После агонии наступает клиническая смерть, которая является обратимым процессом умирания. Продолжитель­ность клинической смерти составляет обычно 4-6 мин. В это время с помощью реанимационных мероприятий воз­можно полное восстановление жизнедеятельности организ­ма. Но, к сожалению, не всегда удается установить мо­мент наступления клинической смерти.

Итак, наступает следующий этап - биологическая смерть. Она устанавливается по прекращении дыхания и сердечной деятельности, снижении температуры тела ниже 20 "С, через 2 часа происходит образование трупных пя­тен и трупное окоченение.

Наступление биологической смерти констатирует врач.

1. Стадии горевания.

2. Понятие и принципы паллиативной помощи.

3.Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.

4.Посмертный уход в условиях медицинской организации.

Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами, переживающими по поводу близких им людей. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Это чувство помогает человеку адаптироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее, есть группа определенных реакций на потерю.

На сегодня принято условное деление на 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере (смерти). Время длительности каждого периода у всех протекает по-разному, причем переход от одной стадии к другой может быть как вперед, так и возвращается к уже пройденной стадии.

I стадия - психологический шок: «Это не может быть!» - реакция отрицательная. Это помогает воспринимать случившееся постепенно, но если длится долго, то могут возникнуть проблемы.

II стадия - обостренная реакция, реакция злости, гнева, направленная как на себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал, а на самом деле, негодование направлено на сложившуюся неблагополучную ситуацию.

стадией горевания часто является уход человека в религию, в желание найти хоть какой-то выход из этой ситуации, человек мечется между желаемым и возможным.

стадия - ощущение горя, связанное с потерей, может смениться депрессией. Человек испытывает растерянность, отчаяние. Он плачет, теряет интерес к окружающим, к себе. Необходимо найти слова утешения, ободрения, чтобы поддержать человека в это время.

V стадия - это принятие потери, ее можно рассматривать, как наиболее положительную реакцию, поскольку возвращает человека к проблемам существующего дня. У некоторых людей эта стадия проявляется в виде безысходной ситуации, некоего «тупика», в таком случае, им необходима психологическая помощь.

Все перечисленные ситуации могут протекать последовательно, могут возвращаться. Сильное горе, связанное с потерей близкого, может длиться от 6 мес. до 12 мес, а скорбь, которая наступит потом - от 3 до 5 лет. Медсестре, которая сталкивается с пациентами в ситуации горя, необходимо проявить максимум терпения, такта, выдержки. От нее потребуется умение «видеть» психологическую ситуацию, осознавать ее, уметь чутко реагировать и помогать находить приемлемое решение из создавшегося положения. Таким образом, от медсестры потребуется знание деонтологии, этики, психологии, логики, риторики, культуры речи, педагогики.

Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны.

Целью паллиативного лечения является создание для пациента и его семьи возможностей достойного качества жизни при сложившихся обстоятельствах - это тогда, когда болезнь не поддается лечению.

Вся работа медсестер должна быть направлена на удовлетворение не только физиологических потребностей, но и не менее важных психологических, социальных и духовных.

В паллиативном лечении главная цель не в продлении жизни, а в создании условий комфорта, достойных человека.

Паллиативное лечение будет эффективным, если:

создавать и поддерживать безопасные условия жизни;

если пациент максимально будет чувствовать свою независимость;

если у него не будет боли;

если психологические, социальные и духовные проблемы решаются так, что помогают пациенту смириться со своей смертью;

Если усилия на создание ежедневного комфортного состояния, приемлемого для его здоровья не напрасны и помогают ему и его близким подготовиться к смерти.

Медсестра осуществляет уход за такими больными:

необходимо суметь подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода;

ГЛАВА 29 ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ И ГОРЕ

Эмоциональные стадии горя. Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (табл.

Очень важно распознать, в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.

Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желаниями узнать правду и избежать тревогу. Как только пациент осознает реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом. Пациент раздражителен, требователен, его гнев часто переносится на семью или медицинский персонал. Иногда пациент пытается совершить сделку с собой или другими и выиграть дополнительное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью осознается, наступает стадия депрессии. Признаками депрессии яв-ляются:

постоянное плохое настроение;

потеря интереса к окружающему;

чувство вины и собственной неполноценности;

безнадежность и отчаяние;

попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии

принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек подготавливает себя к смерти и принимает ее как факт. На этой стадии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.

Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому вполне можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между собеседниками. Можно выделить несколько видов потребности пациентов и их семей:

Т а б л и ц а 29.1

Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента Стадия Сестринское вмешательство Отрицание Выяснение своих чувств по отношению к смерти, так как личное неприятие и страх могут быть перенесены на уми-рающего.

Просят пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно сидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать больному (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); держать руку, касаться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).

Информирование больного. Поощрение вопросов (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смерти, говорить об этом нельзя Гнев Признание права пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).

Работа с пациентом должна быть построена так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощущать поддержку СО стороны медицинского персонала Просьба

отсрочке Обеспечение поддержки (возможность обратиться к ко- му-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не следует призывать пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным Депрессия Пациента вовлекают в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях). Уделяют пациенту достаточное количество времени и об-щаются с ним (уменьшает чувство изоляции и способен вует взаимопониманию).

Стараются держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).

Пациента настраивают на обсуждение вопросов вины н потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли о наказании за прошлые действия.

Стадия Сестринское вмешательство Предоставляют пациенту необходимое личное простран ство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства Принятие Поддерживают контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).

Продолжают контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).

Оказывают духовную поддержку. Это помогает пациенту переосмыслить свою прожитую жизнь, если необходимо - покаяться

в общении; информации; совете; утешении; обсуждении лечения и прогноза; беседе о чувствах и профессиональной психологической поддержке.

Отношения между медицинской сестрой и обреченным пациен-том основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять измененную информацию. Нужно избегать и бездумной откровенности. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако следует остановиться, если пациент дает понять, что он получил достаточно сведений.

Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на одном уровне со взглядом пациента. Очень важно говорить в уединенной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю».

Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицинской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если медицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения. Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влияет на больного и как он реагирует на нее. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непо пятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики.

Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливое!и

смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь в первую очередь важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств.

Общение с родственниками умирающего. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных больного, поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту - этому должна научить родственников обреченного медицинская сестра.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касаться его плеча, волос или почитать ему книгу.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семью и после его смерти.

Семья, переживающая смерть родного человека, тоже проходит стадии горя. Последствия потери могут отразиться на психическом равновесии родственников и подорвать их здоровье. От горя невозможно спрятаться, его надо принять и глубоко переживать; потеря должна быть воспринята не только умом, но и сердцем. Без такого полного переживания горе будет продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Изживание горя делает человека способным вспоминать умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других.

Родственники умершего переживают несколько стадий горя.

Шок, оцепенение, неверие. Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю.

Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали. Мысль о том, что что-то может быть сделано и существует конец переживаний, является сильным противоядием беспомощности, которую испытывает скорбящий.

У многих родственников остается полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому существует риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы:

пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в со-чувствии;

дети, утратившие близких им людей. - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Дети до 2 лет не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер, но они очень этим обеспокоены. В возрасте от 3 до

лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. Между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. Подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело. Дети по-особенному реа-гируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:

когда оставшийся родитель находится в глубокой печали;

ребенок не понимает, что произошло, потому что ему этого четко не объяснили;

изменение места жительства и школы;

малочисленность семейных социальных контактов;

ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно когда умирает отец;

вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;

ухудшение заботы о ребенке.

Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.

Медицинская сестра при оказании помощи семье, пережив-шей утрату, выполняет следующие функции:

объясняет оставшемуся родителю проявляющие у ребенка физические и эмоциональные реакции и подчеркивает, что они являются нормальными;

советует оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют;

убеждает оставшегося родителя заботиться о своих финан-совых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае ему легче отвечать на нужды своих детей.

Умирание. В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или циано- гичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает до 80 мм рт. ст. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акропиано- зом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 - 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятель-ность организма не была восстановлена, то в тканях возникает необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Констатация смерти. Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Правила обращения с телом умершего. Подготавливает тело умершего к переводу в патолого-анатомическое отделение медицинская сестра. Подготовка осуществляется в определенном порядке.

Снимают с умершего одежду и кладут его на спину на постель без подушек с разогнутыми конечностями.

Подвязывают нижнюю челюсть.

С умершего снимают ценные вещи в присутствии лечащего или дежурного врача, составляют акт вместе с врачом и делают запись в истории болезни. Ценные вещи передают на хранение старшей медицинской сестре, которая возвращает их родственникам умершего под расписку.

Удаляют катетеры, зонды, снимают капельницу и т.д.

На бедре умершего пишут его ФИО и номер истории болезни.

Накрывают тело простыней и оставляют в таком положении на 2 ч (до появления явных признаков биологической смерти).

Снимают перчатки, моют руки.

Оформляют сопроводительный лист, где указывают ФИО умершего, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.

Сообщают родственникам о смерти пациента.

Спустя 2 ч доставляют тело в патолого-анатомическое отделение.

Постельные принадлежности (матрас, подушку, одеяло) сдают в дезинфекционную камеру. Кровать, стены, пол, тумбочку обрабатывают дезинфекционными растворами и кварцуют отсек, в котором находилось тело, не менее 1 ч.

Назовите основные стадии горя.

Сформулируйте содержание сестринского вмешательства на различных этапах адаптации пациента к психической травме вследствие тяжелого заболевания.

В чем заключаются потребности семьи и близких обреченного пациента, оказание им психологической поддержки?

Назовите основные группы людей, подверженных риску сильнейшей скорби.

Какова роль медицинской сестры в оказании помощи семье, пережившей утрату?

Назовите основные клинические проявления стадий терминального состояния.

Каковы правила обращения с телом умершего?

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, по-этому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздороЕшение. Паллиативная (от лат. ра1 По - прикрываю, защищаю) медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

не приближать и не затягивать смерть;

в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

предлож-ить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);

поступать справедливо (беспристрастно);

больной и семья - единое целое; забота о семье - это продолжение заботы о пациенте;

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис. Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. Ьоярея - гость; ЬозрИшт - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медицинская сестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-1 1е 1ер бурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, слип ственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

хоспис - дом жизни, а не смерти;

контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отеки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Уход за больными в условиях хосписа предусматривает обучение родственников пациента приемам ухода. Медицинская сестра доступно объясняет и показывает им, что и как делать, разъясняет последствия несоблюдения рекомендаций по уходу. Активное привлечение членов семьи позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувством вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно больного человека. При осуществлении контроля за симптомами медицинская сестра уделяет большое внимание профилактике их возникновения, немедикаментозным методам лечения, включая психотерапию и диетотерапию.

При уходе за пациентом медицинская сестра особое внимание уделяет состоянию кожи, глаз, полости рта пациента для предупреждения развития пролежней, конъюнктивита и стоматита (табл. 30.1). Контроль за симптомами - важный раздел работы медицинской сестры при оказании паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринской деятельности: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. В задачи

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента Потребность Сестринская помощь В питании Разнообразие меню с учетом пожелания пациента и предписанной врачом диеты.

Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5 - 6 раз в день.

Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путем.

Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников В питье Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно В выделении Обеспечение индивидуальным судном и мочеприем-ником.

Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача.

При острой задержке мочи катетеризация мочевого пу-зыря мягким катетером В дыхании Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом).

Потребность Сестринская помощь В чистоте Проведение утреннего туалета в постели.

Не менее 2 раз в день подмывают пациента.

Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения В сне и отдыхе Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать).

Обеспечение приема снотворных по назначению врача В поддержании температуры Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента.

Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки В движении Обеспечение пациенту рационального режима физиче-ской активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.) В одевании и раздевании Помощь при одевании и раздевании В избежании опасности Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним.

Оказание психологической поддержки.

Помощь пациенту в горе и его преодолении. Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких

медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, появление запоров и т.д.).

У онкологических пациентов часто уменьшается потребность в пише и воде. Из-за постоянной тошноты больной отказывается от еды и воды. Если возникает проблема выбора между приемом воды или пиши, то предпочтение отдается приему жидкостей.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами по оказанию паллиативной помощи - представителями совершенно новой медицинской специальности, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Они исповедуют следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, обеспечить качество жизни пациента становится более важно, чем увеличить ее продолжительность; если нельзя исцелить пациента, то надо облегчить его судьбу. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни. Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и медицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медицинской сестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстренных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

Боль. Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или воз-можными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него.

Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.

Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний. Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), пораже-нии центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли. При оценке боли определяют:

интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);

характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, терзающая, утомительная);

факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);

ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.

Субъективный метод - шкала вербальных оценок. Интенсивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:

0 баллов - боль отсутствует;

I балл - слабая боль;

2 балла - умеренная (средняя) боль;

3 балла - сильная боль;

4 балла - нестерпимая боль.

Визуально-аналоговая шкала - линия, на левом конце ко

торой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом - нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:

0 % - боль отсутствует;

0-30% - слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вербальных оценок);

30 - 60% - умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);

60 - 9 0% - сильная боль (3 балла шкалы вербальных оценок);

90- 100% - нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линейке точку, соотЕзетствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции (рис. 30.1). Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не Мо1у больше терпеть боль, ужасно болит».

Рис. 30.1. Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли:

0 баллов - боль отсутствует; I балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль;

3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль

Лекарственная терапия для устранения боли. Медицинская сестра играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае меди-цинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности аналгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестницу фармакотерапии (табл. 30.2).

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупро- фен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дионин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зависимости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиническая смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением. Эксперты

Трехступенчатая лестница фармакотерапии боли при раке (ВОЗ, 1986) Ступень

боли Ощущение боли Применяемое средство 1 Слабая боль (1 балл) Нснаркотический анальгетик + вспомо-гательные средства 2 Умеренная боль (2 балла) Слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства 3 Сильная боль (3 балла)

Нестерпимая боль (4 балла) Сильный опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства

ВОЗ считают, что дозы морфина по мере развития толерантности можно увеличивать у больных раком почти неограниченно. Для адекватного эффекта большинству больных требуется разовая жил морфина до 30 мг (I % раствора - 3 мл). Но бывают случаи, Н)1 И необходимы и значительно большие дозы.

Оптимальный путь введения морфина - через рот. Его можно назначать подкожно в виде разовых инъекций каждые 4 ч или и виде непрерывных инфузий с помощью дозировочного шприца, при этом канюлю располагают центрально и вводят ниже ключицы на передней поверхности грудной клетки. В дозировочным шприц с морфином вводят лекарственные средства: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия и церукал или другое противорвотное средство. Побочными действиями морфина могут быть тошнота, сонливость (первые 2 - 3 сут больной «загружается»), запоры, сухость во рту. Не всегда обоснованное опасение врачей - угнетение дыхания при применении морфина. Боль служит естественным стимулятором дыхания, поэтому до тех пор, пока остается боль,

об угнетении дыхания не может быть и речи.

Вспомогательные лекарственные средства используются с целью усиления действия анальгетических средств, облегчения мучительных симптомов опухолевого роста, устранения побочных эффектов анальгетиков.

Слабительные - препараты сены, касторовое масло, биса- кодил, гутталакс, свечи с глицерином.

Противорвогные - церукал, дроперидол, галоперидол.

Психотропные - седативные (корвалол, валокордин, настойки валерианы и пустырника); снотворные (радедорм, барбитал); транквилизаторы (диазепам, феназепан, элениум); антидепрессанты (фамитриптилин, азафен).

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства, направленные на снятие или уменьшение боли:

изменения положения тела;

применение холода или тепла;

обучение пациента различным методикам расслабления;

музыкотерапия и искусство;

растирания или легкое поглаживание болезненного участка;

отвлекающая деятельность (трудотерапия).

Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах, где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком уходе.

Психологические проблемы медицинского персонала. Сестринский персонал, оказывающий помощь умирающим больным, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического

напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдания и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие проблемы:

профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением;

ощущение собственной смертности;

восприятие и переживание собственной беспомощности;

стресс, постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.

В результате медицинские сестры, как и весь медицинский

персонал, нуждаются в психологической поддержке, чтобы со-хранить эмоциональное и физическое здоровье.

Психоэмоциональное напряжение уменьшают:

хорошая организация работы;

создание атмосферы сотрудничества, поддержки и взаимопонимания между всеми членами коллектива;

наличие для медицинского персонала кабинетов психологической разгрузки.

Если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны правильно питаться, иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу, проводить какое-то время с другими людьми и иметь достаточное время для сна.

Каковы основные принципы паллиативной помощи?

Какие пациенты нуждаются в паллиативной помощи?

Назовите этические принципы паллиативной помощи.

Что такое хоспис и каковы основные принципы его деятельности?

Что такое боль и от чего зависит сила ее восприятия?

Каковы типы болей при раке различной локализации?

Конспект теоретического занятия по теме 14.: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

Эмоциональные стадии горевания.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа .

Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устранению у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологическая и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тяжелые испытания, душевное облегчение.

Первый хоспис современного типа был создан в Англии доктором Сесилией Сондерс в 1967 году. Сегодня в этой стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980 годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру и стали появляться в России.

Основу хосписного движения составляют принципы паллиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли). Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.

утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

не ускоряет и не замедляет смерть;

обеспечивает психологические и дневные аспекты ухода за больными;

обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а так же после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

человеческое общение (контакт) благосклонность;

возможность обсуждать процесс умирания;

возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т. д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Потеря, смерть, горе, паллиативная помощь

Понятие и принципы паллиативной помощи. Хосписное движение и спектр пациентов. Потребности умирающего человека и его близких. Отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эмоциональные стадии горевания

Доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие.

Первая стадия: нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие и уединение). У большинства больных людей наступает психологический шок на диагноз неизлечимого заболевания, особенно если потеря внезапна. Шок приводит к реакции отрицания (Этого не может быть!). Так бывает и с теми, кто сразу узнает правду, и с теми, кто догадывается о ней постепенно.

Вторая стадия -- гнев, протест, агрессия, которые могут быть направлены против самого больного человека (суицид) или, что случается чаще, против окружающего мира (родные и близкие, ухаживающий персонал). Это период негодования, возмущения и зависти. За всем этим стоит вопрос: «Почему именно я?» В этой стадии семье и ухаживающему персоналу приходится очень нелегко с больным человеком, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях. Но следует к пациенту относиться с пониманием, уделять время и внимание, и он скоро становится более спокойным и менее требовательным.

Третья стадия - переговоры с судьбой. В первой стадии пациент не в силах признать случившееся, во второй - ссорится с Богом и с миром, а в третьей пытается отсрочить неизбежное. Поведение пациента напоминает поведение ребенка, который вначале требовательно настаивал на своем, а потом, не получив желаемого, вежливо просит, обещая при этом быть послушным: «Господи, если Ты не даешь мне вечной жизни на земле и все мое негодование не изменило Твоего решения, то, быть может, Ты снизойдешь к моей просьбе». Главным желанием смертельно больного человека почти всегда остается продление срока жизни, а затем -- хотя бы несколько дней без боли и страданий.

Четвертая стадия -- депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т.д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Пятая стадия -- согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлен, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержки и понимания, чем сам пациент.

Понятие паллиативной помощи

Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры -- облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания -- это шок для человека, его семьи и близких людей. Течение заболевания и связанные с этим потребности и реакции пациента могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей. Функция сестры -- выяснить специфику реакции, распознать потенциальные потребности пациента, стрессовые факторы и определить способы облегчения психологического состояния пациента. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. И в то же время пациент может быть одинок и лишен поддержки близких людей.

В любом случае человек не должен остаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина. «Паллиатив» (pallio) -- термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» -- ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения.

Паллиативная помощь необходима:

· инкурабельным (умирающим) онкологическим больным;

· пациентам, перенесшим инсульт;

· больным в терминальной стадии ВИЧ - инфекций.

Качество жизни терминального пациента -- это субъективное удовлетворение, которое он периодически продолжает испытывать в ситуации прогрессирующего заболевания. Это время духовного синтеза жизненного пути.

Качество жизни семьи -- это возможность для близких людей принять приближающуюся смерть родственника, понимать его желания и потребности, уметь оказать необходимую помощь и ухаживать за ним.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

В этом случае одинаково приемлемы и помощь на дому, и амбулаторная помощь, которая может быть организована на базе хосписа. Помимо профессиональной медицинской помощи, такую помощь оказывают во всем мире волонтеры- добровольцы.

Хоспис -- медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

· утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

· не ускоряет и не замедляет смерть;

· обеспечивает психологические и душевные аспекты ухода за больными;

· обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной

жизнью до конца;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с

трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

· хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

· ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

в желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

· человеческое общение (контакт) благосклонность;

· возможность обсуждать процесс умирания;

· возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

· желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлимой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок. Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти. паллиативный помощь хосписный амбулаторный

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.

1. Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. Т.П. Обуховец, О.В.Чернова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" часть I, Москва 1996

4. В.Р. Вебер, Г.И. Чуваков, В.А. Лапотников "Основы сестринского дела" "Медицина" Феникс,. И.В. чЯромич "Сестринское дело", Москва, ОНИКС,. К.Е. Давлицарова, С.Н.Миронова Манипуляционная техника, Москва, Форум-ИНФРА, Москва, 2005

7.Никитин Ю.П., Машков Б.П. Всё по уходу за больными в больнице и дома. М., Москва, 1998

8. Басикина Г.С., Коноплева Е.Л. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. - М.: ВУНМЦ, 2000.

1.Михайлов И.В. Популярный словарь медицинских терминов. - Ростов - на -Дону, Феникс, 2004

2.Журналы: «Сестринское дело», «Медицинская сестра»

3.Шпирн А.И. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела», М., ВУНМЦ, 2000

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.КАНТА

МЕДЕЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ПО ПРОГРАММЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Тема 5.13. «потери,горе,смерть»

Лабораторное занятие – 4 часа

для студентов 1 курса

форма обучения очная

специальности (код) 060101.52 – Лечебное дело

060501.51 – Сестринское дело

060102.51 – Акушерское дело

Составитель: преподаватель Т.Ю.Праведникова

Обсуждено и утверждено на заседании

цикловой методической комиссии

«Сестринское дело»

Протокол № от « » 201 г.

Зав. ЦМК /О.А. Бутырина/

Оснащение:

а) раздаточный материал;

б) демонстрационный материал;

в) рабочее место студента.

Мотивация.

Межпредметные связи.

Знать. Уметь. Компетенция.

Структура занятия.

План объяснения учебного материала.

Глоссарий.

Входной контроль знаний.(фронтальный опрос с эталонами ответов).

Манипуляции с алгоритмом.

Ситуационные задачи проблемного характера(с эталоном ответов).

Итоговый контроль знаний (тестовое задание с эталоном ответов).

Список использованной литературы.

На занятии студенты определяют значимость ухода за пациентом,находящегося в терминальном состоянии, и за телом умершего.

Знакомятся с задачами сестринской помощи,в зависимости от проблем пациента и его родственников.

После опроса преподаватель дополняет, корректирует теоретический материал и демонстрирует манипуляции.

Отработка манипуляций под контролем преподавателя;

Повторение теоретической части.

Итоговый контроль знания студентов проводится письменно в виде тестового задания и решение ситуационных задач.

В конце занятия преподаватель подводит итог,отвечает на вопросы студентов,выставляет оценку.

ОСНАЩЕНИЕ:

раздаточный материал: тестовые задания(2 уровень),ситуационные задачи.

демонстрационный материал: таблицы по теме

рабочее место студента: палата интенсивной терапии

рабочий материал: шприцы, стерильные тампоны,салфетки,бинты,спирт(70%),лекарственные препараты,

дезрастворы, системы для внутривенного капельного введения,фонендоскоп,тонометры,песочные часы,переносной ЛВЛ,предметы ухода за пациентом,медицинские инструменты, дезрастворы.

МОТИВАЦИЯ:

Медицинский работник,при работе с умирающим пациентом,должен знать стадии умирания,как правильно вести себя с телом умершего и с его родственниками,в работе проявлять терпение,большой такт и выдерку,соооучастие и мелосердие. Уметь ухаживать за телом умершего в условиях ЛПУ и на дому.

Знакомство с понятие и принципы паллиативной помощи,хосписным движением;

Роль медсестры в оказании помощи пациенту,его родным и близким;

Знать эмоциональные стадии горевания,стадии терминальных сосотояний и их основные проявления;

Посмертный уход. Подготовка тела умершего к переводу в патолого-анотомическое отделение,констатация смерти;

Общение с пережившими утрату;

Меры безопасности при работе с телом.

Воспитательная:

Развивать чувство ответственности,профессионализм.

Воспитывать мелосердие,тактичность,сопереживание,сочувствие.

Развивающие:

Вызвать интерес к развиваемой теме;

Способствовать к формированию профессионального логического мышления;

Создать предпосылки для самостоятельной работе по теме;

Учить студента быстро принимать ситуационное решение.

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: анатомия,физиология,психология,терапия.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа;

Потребности умирающего человека,его близких;

Эмоциональные стадии горевания;

Особенности сестринских вмешательств на различных этапах адаптации пациента к психической травме;

Стадии терминального состояния и их клинические проявления;

Этические особенности общения с пережившими утрату.

Уход за телом в ЛПУ и на дому.

Оценить реакцию пациента на потерю и его способности адоптироваться к ним;

Оказать сестринскую помощь пациенту,семье,переживающим потерю;

Подготовить тело умершего к переводу в поталого-анатомическое отделение

КОМПИТЕНЦИЯ:

Соблюдать принципы профессиональной этики (ПКС 4.2);

Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода,самоухода,и посмертного ухода(ПКС 4.4);

Эффективно общаться с пациентом и его окружением в профессиональной деятельности(ПКС 4.1).

Принимать решения в стандартных и не стандартных ситуациях и нести за них ответственность(ОК 3)

СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

Организационная часть: 5 минут

Приветствие

Отметить отсутствующих

Проверка готовности к занятию

2. Вводная часть: 10 минут

Сообщить тему

Мотивация занятия

Сообщить цели

Сообщить план занятия

Заполнение дневника

3. Входной контроль знаний: 15 минут

4. Объяснение нового материала: 40 минут

5. Самостоятельная работа студентов: 100 минут

6. Итоговый контроль знаний: 50 минут

7. Подведение итогов: 10 минут

Анализ занятия

Выставление оценок с комментариями

Заполнение дневника

8. Задание на дом: 5 минут

9. Уборка кабинета: 30 минут

ПЛАН ОБЪЯСНЕНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Психологическая помощь родственникам в ЛПУ.

Посмертный уход за телом в условиях ЛПУ.

Посмертный уход родственников за телом на дому.

Соблюдение правил САН- пина медсестры при уходе за телом умершего.

ГЛОССАРИЙ

ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ – пограничное состояние между жизнью и смертью,этапы умирания организма(предагония,агония,клиническая смерть)

ХОСПИС – «Дом Жизни» для неизлечимых и умирающих пациентов,где снимают боль.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – сестринский уход за неизлечимыми и умирающими пациентами.

АГОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – дыхание редкое,аритмичное,судорожное по типу заглатывания воздуха.

РЕЛАКСАЦИЯ – уменьшение боли с помощью расслабления.

ГИПОКСИЯ – кислородное голодание.

АЦИДОЗ – нарушение кислотно-щелочного равновесия организма со сдвигом в кислую сторону.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Что понимают под терминальным состоянием?

Назовите причины,вызывающие терминальное состояние.

Назовите этапы умирания организма.

Сколько времени находится тело в отделении после констатации биологической смерти?

Кто констатирует биологическую смерть?

Что является необратимым этапом умирания организма?

Куда отправляют тело через 2 часа из отделения?

Сколько по времени продолжается клиническая смерть?

Сколько по времени длится стадия предагонии?

Сколько по времени длится стадии агонии?

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

Терминальное состояние- это пограничное состояние между жизнью и смертью.

Причины: тяжелые сочетанные стравмы,электротравма,тяжелая острая интоксикация,нарушение коронарного кровообращения.

Этапы умирания организма: предагония,агония,клиническая смерть.

1. Биологическая смерть.

   В паталого-анатомическое отделение (морг).

   3 – 6 минут.

   От нескольких минут до нескольких суток.

   От нескольких минут до нескольких часов.

Рекомендации: Врачи, знающие о предстоящей или недавно произошедшей смерти близких пациента , должны учитывать риск аномально тяжелой реакции и должны обеспечивать эмоциональную поддержку. Врачи также должны обращать внимание на симптомы патологически тяжелого горя.

Большое число американцев теряет родственников или близких друзей. Более 2,1 миллиона человек умерло в США в 1986 году. Это значит, что около 8 миллионов американцев потеряли члена семьи. Более 920 тысяч человек стали вдовами или вдовцами. Было зарегистрировано 95 тысяч смертей детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Считается, что горе является аномально тяжелым, если угнетенное состояние не проходит в течение года или более. Регистрируется с этим симптомом примерно 16% от общего числа лиц, потерявших близких.

Лица, горюющие аномально тяжело , увеличивают число заболеваемости и смертности как от психологических, так и физических заболеваний. Потенциальные осложнения включают депрессию, социальную изоляцию, злоупотребление алкоголем или наркотиками. У некоторых детей появляются эмоциональные сложности в последующие годы. Отдельные лица, особенно тяжело переживающие утрату, могут покончить жизнь самоубийством. Суициды особенно распространены среди вдовцов, особенно пожилых, и мужчин, потерявших своих матерей. Факторы риска определены плохо, но можно рассматривать лиц без соответствующей социальной поддержки, вдбвцов, которые не женились вторично или живут одни, лиц с предшествующими психиатрическими отклонениями или тех, кто употребляет алкоголь или наркотики.

Эффективность скрининговых тестов на аномально тяжелую реакцию при потере близких.

Горе после смерти близкого человека естественно, и врачам зачастую тяжело отличить нормальную скорбь человека от неестественно тяжелой реакции. Со временем диагноз становится ясным, но пациенту могут уже не помочь принимаемые клинические и социальные меры. Лучшее понимание факторов риска может облегчить врачам разработать тактику идентификации и оказания помощи таким людям немедленно после (или до) смерти. Число факторов риска приблизительно определено. Сюда включаются характеристики испытывающего горе (неадекватная поддержка, психическое или умственное заболевание, алкогольная зависимость, финансовые трудности); отношения с умершим и обстоятельства самой смерти (например, внезапная смерть). К сожалению, эти характеристики нельзя обобщить. Основанные на них скрининговые рекомендации имеют низкий уровень предсказания. Так, большое число идентифицированных в качестве неадекватно реагирующих на утрату в дальнейшем проявляли себя вполне нормально. Специальное клиническое вмешательство в таких случаях просто неприемлемо.

Эффективность раннего обнаружения аномально тяжелой реакции на потерю близких.

Обнаружение осложнений в начале траурного периода потенциально важно для снижения физической и психической заболеваемости. Теоретический совет и социальная поддержка помогают осиротевшему человеку справиться со своим горем. Эффективность такого вмешательства однако ограничена. Исследовались результаты вмешательства до смерти, включавшего эмоциональную поддержку, информацию и практическую помощь, но одназначных результатов получено не было. Исследования детей со смертельно больными родителями показали некоторую выгоду такого вмешательства, но аналогичное исследование, изучавшее семьи детей со смертельной лейкемией, никаких преимуществ не продемонстрировало.

В контрольном клиническом исследовании вдовцы , у которых предполагался риск тяжелого горя, помещались либо в группу, получавшую в течение 3 месяцев эмоциональную поддержку, или в контрольную группу, не получавшую поддержки. Через 13 месяцев обследование показало, что заболеваемость была ниже в группе получавших поддержку. Нестатистическое контрольное исследование показало, что объединение вдовцов в пары облегчает течение траурного периода. Кроме того, было показано, что вмешательство после проявления симптомов аномально тяжелого горя также может быть полезно.

Консультации могут сокращать уровни стрессов , а в тяжелых случаях используется профессиональная психотерапия. Некоторым пациентам могут помочь антидепрессанты. Другим помогает эмоциональная поддержка специальных групп.
Официальных рекомендаций по выявлению симптомов аномального горя не существует.

Для определения характеристик аномального горя необходимы дальнейшие исследования, но уже сейчас ясно, что в период траура многие страдают физическими и психическими заболеваниями. Также ясно, что меры поддержки вообще и клиническое вмешательство, в частности, снижают страдания людей. Точных тестов для определения необходимости вмешательства нет. Поэтому врачам важно не пропустить синдрома возможного патологического горя.

Врачи, предвидящие скорую смерть близких пациента , должны оценивать потенциальные факторы риска возникновения тяжелого горя (неадекватная социальная поддержка, одиночество, предшествующие психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость) и эмоционально подготавливать пациентов. Хотя методы помощи индивидуальны в каждом случае и на каждой стадии горя, врачи должны помогать пациенту принять потерю близкого, научиться обходиться без умершего и развивать новые отношения. Врачи также должны обращать внимание на такие симптомы, как замедленное развитие стадии траура, депрессия или идея самоубийства, возрастание потребления алкоголя и наркотиков. Аномально тяжело горюющие пациенты должны получать помощь профессиональных психотерапевтов.