Для чего создана программа информирования населения о стоимости медицинских услуг оказываемых по полису омс. Какие анализы можно сдать бесплатно по полису ОМС? Омс программы для физических лиц

Уплата взносов в ПФР и на мед. страхование обязательна для всех работодателей и предпринимателей. Чтобы перечислять взносы на медицинское страхование, нужно знать КБК и процентную ставку. В статье рассмотрим, каковы же в ФФОМС ставка и процент отчислений.

Как рассчитать ставку взноса

Большинство работодателей рассчитывают ставку ФФОМС по действующему тарифу 5,1%. Для этих страховых взносов не установлено максимальной величины. Независимо от того, какую сумму заработал за год работник, с каждой выплаты необходимо делать отчисление на мед. страхование. Взносы зависят от минимальной оплаты труда, поэтому расчет не составит труда.

На примере взносов ИП за «себя» рассмотрим, какая сумма по обязательному страхованию в 2017 году:

• Пенсионный — 7 500 * 26% * 12 = 400 рублей.
• Мед. страхование взносов коммерсанта — 7 500 * 5,1% * 12 = 4 590 рублей.

Итак, страховые взносы для коммерсантов, которые платят за себя, составляют в 2017 году 27 990 руб. Данная сумма обычно делится на четыре квартала. По окончании квартала коммерсанты обязаны уплачивать единый взнос в сумме 6 997,5 рублей. Ежемесячная ставка составляет 2 332,5 рублей.

Зная годовую сумму, эти взносы можно уплачивать как единым платежом, так и ежеквартально. Ежеквартальные платежи делают практически все коммерсанты. Они фиксированные для предпринимателей, не имеющих сотрудников. Для всех работодателей страховой взнос и его ставка зависят от выбранной системы налогообложения, от суммы, которая начислялась работнику в течение года.

Страхователи, которые имеют работников , делают отчисления по следующим тарифам:

• ПФР - 22%. Эта сумма колеблется и зависит от опасности работ на предприятии. Могут быть установлены дополнительные взносы, о чем в отдельном извещении фонд сообщает руководителю.
• ФСС - 2,9%. Начисляются взносы на опасность и травматизм. Размер этого взноса определяется для каждого предприятия отдельно.
• ФФОМС - 5,1%.

Если же компания находится на упрощенке и в тоже время занимается «льготным» видом деятельности, то размер страхового взноса будет иным.

Чтобы воспользоваться льготным взносом, нужно проверить, относится ли код экономической деятельности к «льготникам», перечень которых был установлен на основании ФЗ № 212. Для таких компаний и предпринимателей взносы в ПФР составляют 20%, а страховые взносы в мед. страх 5,1%.

Если пенсионный взнос может достигать предела и уменьшаться, то медицинская ставка не имеет предельного значения, поэтому отчисления 5,1% действуют весь год.

Ставка взноса в ФФОМС в 2017 году

Изменения, которые коснутся всех налогоплательщиков в 2017 это, прежде всего, передача полномочий от одних контролирующих органов другим. Заниматься теперь проверками правильности начисления и уплаты будут налоговые органы. Федеральный закон теперь действовать не будет, на смену ему придет НК.

Проверка деятельности предпринимателей и организаций будет осуществляться на основании нового законодательства. Это единственное и главное изменение в 2017 году. Каков процент отчисленияв ФФОМСнас ожидает, можно увидеть в таблице:

Как мы видим, страховые тарифы не изменятся и останутся на прежнем уровне. Понижение взносов контролирующие органы не отменили, просто теперь воспользоваться смогут не все работодатели. Изменения по размеру страхового взноса ощутят на себе коммерсанты, платившие за себя.

Повышение МРОТ на 7 500 рублей приведет к увеличению суммы налогов на обязательное страхование.

Кто не платит взносов

Кто может не платить взносы? Сюда относятся:

• Аптеки, коммерсанты, имеющие лицензию на ведение фармацевтической деятельности.
• Организации, занимающиеся сферой социального обслуживания граждан.
• Благотворительные организации.
• Компании, занимающиеся исследовательскими разработками.

Для этих организаций предусмотрена тарифная ставка 0%.

Ставкой 4% по начислению страховых обязательных взносов в ФФОМС могут воспользоваться следующие страхователи:

• Компании, которые занимаются информационными технологиями.
• Коммерсанты и организации, которые занимаются изобретениями и научными разработками.
• Туристические организации.

Таким образом, процентная ставка для уплаты взноса напрямую завит от вида деятельности предпринимателя и организации. Насколько активна структура в государственном и благотворительном финансировании, настолько понижается и ставка взносов.

Мало кто задумывается о том, что медицинские и пенсионные страховые взносы – это чуть ли не единственная возможность поддержать свое здоровье сегодня и обеспечить достойную старость в будущем. Не так давно Минтруд России выявил печальный факт: в стране насчитывается около 20 млн. россиян, которые находятся в трудоспособном возрасте (18-60 лет), но не платят за себя страховые взносы по разным причинам.

Этот факт окончательно убедил отраслевых экспертов и государственных чиновников в том, что настала пора легализовать рынок труда и создать для каждого жителя страны свой персональный страховой накопительный счет. К нему будут привязаны банковские карты, также он предоставит возможность отслеживать пенсионные отчисления, накапливать взносы на ОМС, оплачивать медицинские услуги, покупать лекарства и т.д.

Самое удивительное в этом деле даже не количество неплательщиков, а то, что за 25 лет внедрения систем социального страхования так и удалось сосчитать, кого и в каком количестве нужно застраховать.

Рассмотрим, к примеру, систему здравоохранения. Сегодня мы видим большое количество неплательщиков, не всегда высокую дисциплину регионов по уплате платежей за неработающих граждан, а также необоснованно низкий тариф взносов, которые в ОМС перечисляет работодатель (пока лишь 5,1%, когда необходимо порядка 8-9%).

Все это не позволяет нам создать полноценную систему медицинского страхования в России, которая уже столько лет успешно работает во многих других странах. Одним из реальных инструментов решения вышеперечисленных задач является система персональных социальных счетов, в частности медицинских, которые уже сегодня можно внедрять для каждого гражданина нашей страны.

Рассмотрим идеальную модель социальных счетов. Страховые средства формируются за счет поступлений из нескольких источников: отчислений государства, работодателей, собственных отчислений в виде процента от заработной платы, а также добровольных поступлений.

Только при наличии на персональном счете денежных средств, гражданин (по аналогии с ОСАГО) имеет право получать ту или иную услугу или купить лекарство, так как только в этом случае его страховая компания имеет возможность перечислять за него деньги медицинским организациям (за исключением, пожалуй, экстренной медпомощи, онкологии, пересадки органов и тканей, в т.ч.костного мозга, т.е. особо дорогих манипуляций и операций, которые должны финансироваться за счет бюджета).

Может показаться, что это жестоко и не отвечает практике гражданской солидарности. Но если речь идет о миллионах неплательщиков, по сути это означает, что они находятся вне системы ОМС, но претендуют со ссылкой на Конституцию на бесплатную медицинскую помощь, для обеспечения которой не заплатили ни гроша государству, фондам или страховщикам.

За них это делаем мы с вами, ограничивая свои возможности получения широкого спектра медицинских услуг. Приведу актуальный пример. В последнее время онкологи говорят, что скоро им придется предлагать своим пациентам альтернативные пути лечения, так как они вынуждены работать по экономически неоправданному тарифу.

На одну душу населения в год у нас выделяется чуть больше 8 тыс. рублей в системе ОМС, однако известно, что только один курс химиотерапии может стоить до 1,5 млн. рублей. За счет каких же средств страховая компания в рамках ОМС может гарантировать покрытие такого дорогостоящего лечения?

То есть само понятие «социальное страхование» получается экономически извращено. Оказывается, что наша страховка в данной ситуации финансово не обеспечена. То есть мы приходим к тому, что конституцию в части обеспечения государственных гарантий придется пересматривать с поправкой «в пределах средств, выделяемых государством».

И только тогда, когда медицинские полисы будут обеспечены средствами с накопительных индивидуальных счетов, люди будут заинтересованы отчислять деньги на свое здоровье, смогут лично распоряжаться и самостоятельно контролировать свои финансы.

Мы, наконец, узнаем, что и сколько стоит в нашем здравоохранении, и где те «ручейки» неэффективности, по которым утекают собранные деньги. При персональной системе счетов все и для всех станет понятно, логично и прозрачно. А чтобы средств было достаточно, стоимость страхового периода (календарный год) должна быть не на уровне прожиточного минимума, а составлять столько же, сколько в системе ДМС стоит минимальная страховка – не менее 30 тыс. рублей.

И последнее. Раз меняются условия в государстве, значит, должно поменяться и его законодательство. Может, тогда система ОМС приобретет свое настоящее предназначение, у людей появятся достаточные на полноценное и эффективное медицинское обслуживание деньги, а пенсии будет хватать, чтобы съездить на старости лет в путешествие, например, на курорты Кавказа или в Крым, не говоря уже о том, чтобы просто пожить подольше.

Компенсация за неиспользованные медицинские услуги по полису омс

Дополнительный заработок СМО – это штрафы, взятые с ЛПУ за нарушения при работе с клиентом ОМС. СМО любят клиентов ОМС, они просят клиентов ОМС приносить им кассовые чеки из ЛПУ.
СМО берет эти чеки, забирает эти деньги у ЛПУ, возвращают эти деньги клиенту ОМС + еще забирают деньги у ЛПУ для себя, для СМО – это называется штрафом. Сложно? Нет, просто и выгодно. Основные обязанности СМО в ОМС – проверять и штрафовать ЛПУ.

Сложно? Нет, просто и выгодно. Еще через СМО в ЛПУ поступают деньги, которые считается должны возместить затраты ЛПУ за медпомощь, оказанную клиентам ОМС. За передачу этих денег от фонда ОМС в ЛПУ, СМО берет свой заслуженный процент вознаграждения.

Сложно? Нет, просто и выгодно. Если из СМО денег в ЛПУ не поступает, принято считать, что виноват в этом фонд ОМС (ФОМС). ФОМС – это страховщик. Да, да в ОМС страховщик – это не страховая медицинская организация, а фонд ОМС.

Омс в частных клиниках – взгляд на проблему

Внимание

ОМС могут менять своего врача, свою поликлинику, а при каких нет. Теперь, наконец-то, если ты счастливый обладатель полиса ОМС, то врача своего личного можешь выбрать только один раз в год, а раньше приходилось клиентам ОМС мучаться с выбором врача безграничное число раз.

Забота. И все-таки мы любим и ценим наших клиентов ОМС. За что? За доверие, мы искренне благодарны им за оказанное нам доверие.

Мы будем бороться за него. И все-таки мы любим и ценим СМО. За что? Ой, ну они такие прикольные…с ними работать, как в нарочно не придумаешь играть.

Частные клиники, работающие по омс: права пациентов в 2018 году

Прикрепляемся для медобслуживания в другом регионе Регистрация («прописка») не может быть препятствием для выбора поликлиники. В том числе пациент вправе прикрепиться к клинике совсем в другом регионе - где живет временно, либо фактически, то есть вообще не по месту регистрации.

В этом случае пользуемся приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н. Подаем заявление на имя главврача, предъявляем паспорт, полис ОМС и номер свидетельства пенсионного страхования (СНИЛС), если есть.
Если возникают какие-то трудности, сразу же звоним за консультацией и поддержкой в свою страховую компанию. Кстати, может оказаться, что ваш страховщик не работает в том регионе, где вы решили выбрать новую поликлинику. Тогда понадобится сначала поменять страховую компанию.

Преимущества частных клиник по омс

Инфо

Клиент ОМС убежден, что государство, ведущее программу модернизации здравоохранения, врачам которые его лечат платит много, очень много, а потому врач всегда должен клиенту ОМС. Когда клиент ОМС слышит о низких тарифах, дефиците в системе ОМС, да и вообще, если что не так… он обвиняет ЛПУ в воровстве.

Клиент ОМС не любит стоять в очереди, записываться к врачу через регистратуру, через интернет, и уж тем более брать талоны. Клиент ОМС любит, чтобы всё бесплатно, всё без очереди и всё без ограничений. Бесплатно – значит доступно, так его учит государство, «вынь и положи», как говорится. Иногда клиент ОМС даже любезно соглашается оплатить внеочередное обслуживание, но потом идет в СМО, обналичивает эти деньги и пишет жалобу на ЛПУ.
СМО – это страховые медицинские организации, не ведущие процесса страхования, но получающие вознаграждение за страховую деятельность.

Мошенничество с несуществующими выплатами по полису омс – будьте осторожны!

Тем не менее, деньги по этим страховым случаям якобы «выделяются из бюджета», остаются на счетах в страховых компаниях и могут быть востребованы гражданами в течение 3 лет после их начисления. Сделать это и предлагается через сайт мошенников. Также для повышения убедительности на сайте приводятся многочисленные вымышленные отзывы от имени людей, якобы получивших предлагаемые компенсации (хотя прямой возможности опубликовать на сайте комментарий не предусмотрено).

Делается это для того, чтобы еще больше сбить с толка и склонить будущую жертву к обману. Выплаты по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) - правда или ложь (отзывы)? Заявления о невозможности получения страховых выплат по полису ОМС уже опубликованы на официальных сайтах ряда территориальных отделений Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Условно бесплатно. как работают с омс частные медицинские центры

• 1 Зачем нужны коммерческие структуры в ОМС?
• 2 Как частные клиники попадают в ОМС?
• 3 Как финансируются частные структуры?
• 4 Преимущества частного обслуживания
• 5 Видео по теме

Законодательство РФ гарантирует гражданам страны равные доступ и возможности при получении помощи (медицинской, лекарственной) за счет ресурсов ОМС. Но качество помощи государственных учреждений не в полной мере соответствует запросам пациентов. Сложившаяся ситуация стала одной из причин разработки метода интеграции коммерческих компаний в систему ОМС. Изменения в федеральном законе о медицинском страховании (2010) сделали возможным для коммерческих клиник и медицинских центров работу по системе ОМС. Закон разрешает им обслуживать пациентов и получать компенсацию собственных расходов из фонда.

Откуда берутся деньги в системе омс, или кто платит за ваше здоровье?

Он единственный и великий страховщик в системе ОМС на всю страну РФ. Из общих денег ОМС, ФОМС тоже, берет себе заслуженное вознаграждение деньгами за то, что передает деньги в ЛПУ через СМО.

Сложно? Нет, просто и выгодно. Все деньги, которые ЛПУ заработало (получило за работу) в ОМС, обслуживая клиентов ОМС, принято считать «деньгами фонда», а уж никак деньгами ЛПУ. ФОМС проверяет ЛПУ как расходуются «деньги фонда» и тоже штрафует ЛПУ. Сложно? Нет, просто и выгодно. В ОМС разрешили работать частникам – частным медицинским организациям. До этого, правда никто не запрещал, и тоже было можно, но сейчас разрешили – т.е. установили ряд ограничений, при которых частная медицинская организация может работать в ОМС, а при каких нет. Инновация. В ОМС клиентам ОМС разрешили выбирать своего врача. До этого, правда никто не запрещал, и тоже было можно, но сейчас разрешили – т.е.
Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату. Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Познакомьтесь: ваш полис ОМС Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛСи отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Если полиса с собой нет, вы всё равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать. Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно.

Если так произойдет, просто звоните в страховую. В любой непонятной ситуации звоните в страховую Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно.

Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе. В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно.

Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги.

Как платят омс за клиентов

Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня. Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно.

И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно. Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках. Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Раз в три года вы можете пройти бесплатную диспансеризацию и узнать, точно ли со здоровьем всё в порядке. Диспансеризацию проводят для каждого раз в три года - то есть если в этом году вам исполняется 21, 24, 27 лет и так далее.

В программу ОМС входит еще бесплатное обезболивание и реабилитация после болезней и травм. Но на раз-два расписать, в каком случае вам положена бесплатная помощь по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится.

По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами:

• законом № 326;
• Постановлением № 1403;
• законами субъектов РФ.

Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.

Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.

Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:

1. лечения патологии, присутствующей в Перечне;
2. диагностика данной патологии;
3. диагностика возможных сопутствующих патологий;
4. профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний.

Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.

Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:

• анализ крови на сифилис - маркеры, ВИЧ, и другие инфекции;
  исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец);
• биохимические исследования крови и лимфы;
• анализ содержания гормонов;
• биопсия тканей;
• высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ);
• рентгеновские исследования;
• ультразвуковые анализы тканей и органов;
• соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.

Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.

Как проверить, бесплатен ли анализ

Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.

Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет:

• областных медицинских программ;
• программ работодателя.

Региональные программы - это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков.

Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.

Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия:

1. Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403.
2. При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента.
3. Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.

Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.

Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.

Как получить направление

На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.

Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:

1. пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
2. врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление;
3. при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение;
4. в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.

Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.

Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами.

Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.

В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами:

• в кассе поликлиники;
• в страховой компании.

Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее:

1. составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств;
2. приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах;
3. получить приказ-резолюцию о выплате компенсации;
4. обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.

В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.

Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании.

Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая - необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.

Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.

Сложные ситуации

При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС.

Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах:

• отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета;
• отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике;
• отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг;
• обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.

Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.

Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.

Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.

Заключение

Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе. Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.

Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования - это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека - медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

• Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания - на основе региональной программы ОМС, а за его пределами - согласно федеральной программе ОМС;
• Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
• Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
• Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
• Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
• Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
• Конфиденциальность и защита личных данных;
• Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
• Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для . До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС?

Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:

• Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
• Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
• Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.

Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик - как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.

При каких заболеваниях можно получить бесплатное медицинское обслуживание?

Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:

На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках , а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.

На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.

Заключение

Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.